بیمه تکمیلی درمان معلم

بیمه معلم یکی از قدیمی‌ترین شرکت‌های بیمه خصوصی در کشور است که بخش عمده‌ای از سهامداران آن شرکت‌های وابسته به آموزش و پرورش هستند. در واقع بیمه معلم خدمات ویژه‌ای را به قشر فرهنگیان ارائه می‌دهد. بااین‌حال خدمات این شرکت تنها به محدود به این گروه شغلی نیست و همه افراد و شرکت‌ها می‌توانند از خدمات بیمه معلم استفاده کنند.

بیمه تکمیلی هم یکی از رشته‌های بیمه‌ای است که بیمه معلم آن را صادر می‌کند. البته در حال حاضر بیمه تکمیلی معلمان و فرهنگیان عزیز کشور توسط بیمه آتیه‌سازان حافظ ارائه می‌شود؛ اما سایر سازمان‌ها، شرکت‌ها و مؤسسات می‌توانند بیمه تکمیلی معلم را برای پرسنل خود خریداری کنند. 

استعلام بیمه درمان تکمیلی معلم

یکی از مهم‌ترین اقداماتی که باید پیش از خرید هرگونه بیمه انجام دهید، استعلام شرایط، سقف تعهدات و هزینه آن بیمه است. برای استعلام بیمه تکمیلی معلم کافیست که به سایت ازکی بروید. پس از انتخاب نوع بیمه‌نامه‌ای که قصد خرید آن را دارید، مشخصات خواسته شده را وارد کنید. حالا می‌توانید بیمه‌نامه‌ تکمیلی بیمه معلم را در کنار بیمه‌نامه‌های پیشنهادی شرکت‌های دیگر مشاهده و باهم مقایسه کنید. سپس باتوجه‌به مشخصات و نیازهایتان، بهترین گزینه را انتخاب کنید.

محاسبه بیمه درمان تکمیلی معلم

موارد مختلفی در هنگام محاسبه قیمت بیمه‌نامه تکمیلی مورد بررسی قرار می‌گیرند. شرایط سنی، شرایط جسمی و سلامتی بیمه‌گذار، سقف تعهدات و پوشش‌های درخواستی و مدت زمان بیمه از مهم‌ترین موارد تاثیرگذار بر قیمت بیمه‌ تکمیلی معلم است.

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی معلم

موارد زیر از جمله پوشش‌های کلی بیمه تکمیلی است که امکان انتخاب و ارائه آنها در بیمه تکمیلی معلم وجود دارد؛ به این صورت که شرکت‌های متقاضی بیمه تکمیلی گروهی می‌توانند با در نظر گرفتن نیازهای کارمندان و همچنین حق بیمه مورد نظر خود، این پوشش‌ها و میزان سقف تعهدات آنها را انتخاب کنند.
  • جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
  • جبران هزینه‌های اعمال جراحی مربوط به سرطان، شیمی درمانی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
  • جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری،
  • جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب،آنژیوگرافی چشم
  • جبران هزینه‌های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی‌ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
  • جبران خدمات آزمایشگاهی (باستثنا چک‌آپ پزشکی)، پاتولوژی یا آسیب شناسی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
  • جبران هزینه ویزیت و دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه‌گر اول)
  • خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
  • جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
  • جبران هزینه دندانپزشکی
  • جبران هزینه زایمان
  • جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
  • جبران هزینه نازایی و ناباروری
  • جبران هزینه رفع عيوب انکساري چشم (در صورتی که درجه نزديک بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديک بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستیگمات) بیشتر از ۳ ديوپتر باشد.)

استثنائات بیمه تکمیلی معلم

در همه بیمه‌های تکمیلی از جمله بیمه تکمیلی معلم، استثنائاتی وجود دارد که تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرد. البته برخی از این استثنائات را می‌توان در صورت توافق شرکت بیمه و پرداخت حق بیمه بیشتر به بیمه‌نامه اضافه کرد (مثل مورد 6، 7، 8 و 10).
  1. عمل‌های جراحی زیبایی
  2. عیوب مادرزادی
  3. سقط جنین
  4. ترک اعتیاد
  5. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده
  6. حوادث طبیعی مثل سیل، زلزله و آتشفشان.
  7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا
  8. هزینه اتاق خصوصی (مگر در صورت تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر)
  9. جنون.
  10. جراحی لثه.
  11. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند؛
  12. هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
  13. و …

طرح‌های بیمه تکمیلی معلم

در بیمه‌های تکمیلی گروهی، همه شرایط به صورت توافقی بین شرکت بیمه و شرکت متقاضی بیمه تکمیلی تعیین می‌شود. یعنی در بیمه تکمیلی گروهی معلم هیچ طرح ثابت و مشخصی وجود ندارد. روند استعلام و خرید این بیمه هم به این صورت است که سازمان یا شرکت متقاضی می‌تواند به صورت مستقیم و یا از طریق کارشناسان متخصص ازکی با بیمه معلم وارد مذاکره شود. بیمه معلم هم بعد از بررسی تعداد نفرات متقاضی، شرایط سنی، پوشش‌های مورد نیاز آنها و همچنین توانایی افراد در پرداخت حق بیمه، طرح‌های مناسب را ارائه می‌کند. در واقع حق بیمه یا هزینه بیمه تکمیلی معلم به صورت توافقی و باتوجه‌به پوشش‌ها و سقف تعهدات انتخابی تعیین می‌شود و در طرح‌های مختلف، متفاوت است.

شرایط بیمه تکمیلی معلم

همان طور که گفتیم بیمه تکمیلی معلم فقط به صورت گروهی ارائه می‌شود؛ آن هم برای گروه‌هایی با حداقل 50 نفر متقاضی بیمه تکمیلی (حداقل 50 درصد اعضای شرکت به همراه افراد تحت تکفل آنها شامل همسر، فرزندان، پدر و مادر). اگر شما به دنبال بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی هستید، باید از انتخاب بیمه معلم صرف نظر کنید و بیمه‌هایی مثل بیمه سامان و بیمه تعاون را انتخاب کنید.

فرانشیز بیمه تکمیلی معلم

منظور از فرانشیز در بیمه‌های تکمیلی، درصدی از هزینه‌های درمانی است که شرکت بیمه آن را نمی‌پردازد و پرداخت آن به عهده بیمه‌گذار است. فرانشیز بیمه تکمیلی معلم بین 10 تا 30 درصد است و میزان دقیق آن به صورت توافقی تعیین خواهد شد؛ به این صورت که اگر متقاضیان بیمه تکمیلی درصد کمتری از فرانشیز را درخواست کنند، حق بیمه آنها بیشتر می‌شود و بالعکس.

مدت بیمه نامه بیمه تکمیلی معلم

مدت بیمه‌نامه معلم یک سال شمسی است و تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین‌ می‌شود.

دوره انتظار بیمه تکمیلی معلم

در بیمه‌های تکمیلی برخی از پوشش‌ها مثل پوشش زایمان یا پوشش جراحی دوره انتظار دارند؛ یعنی بیمه‌شده‌ها بعد از گذشت مدتی مشخص از خرید بیمه تکمیلی، می‌توانند از آن پوشش‌ها استفاده کنند. مدت دوره انتظار به تعداد نفرات بیمه‌شده بستگی دارد و فقط برای گروه‌های بیشتر از 1000 نفر می‌تواند صفر باشد. دوره انتظار پوشش زایمان معمولا برای گروه‌های زیر 250 نفر 9 ماه و برای گروه‌های 250 نفر تا 1000 نفر، 6 ماه است.

مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تکمیلی معلم

همه شرکت‌های ارائه‌دهنده بیمه تکمیلی با تعدادی از مراکز درمانی از جمله بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، مراکز آزمایشگاهی، مراکز تصویربرداری، دندانپزشک‌ها و … قرارداد دارند و خدمات بیمه تکمیلی خود را به صورت مستقیم از طریق این مراکز درمانی به بیمه‌گذاران ارائه می‌دهد. طبیعی است که هرچه تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد یک شرکت بیمه بیشتر باشد و این مراکز در نقاط مختلف شهر و کشور پراکنده باشند، خدمات بیمه تکمیلی آن شرکت به شکل بهتری ارائه می‌شود. بیمه تکمیلی معلم هم با تعداد زیادی از مراکز درمانی طرف قرارداد است؛ به عنوان مثال در شهر تهران، بیش از 400 مرکز درمانی با بیمه تکمیلی معلم قرارداد دارند.

دریافت خسارت بیمه درمان معلم

بیمه‌شده‌های بیمه تکمیلی معلم به دو صورت می‌توانند از خدمات بیمه خود استفاده کنند:

۱)استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد:

در این روش بیمه‌شده‌ها می‌توانند به همراه معرفی‌نامه به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه معلم مراجعه کنند. در این حال بیمه‌شده فقط باید فرانشیز هزینه‌های درمانی خود را پرداخت کند و مابقی هزینه‌ها به عهده شرکت بیمه خواهد بود.

مدارک لازم برای دریافت معرفی‌نامه بیمه تکمیلی معلم

  • کارت درمان تکمیلی
  • دفترچه بیمه‌گر پایه بیمار
  • اصل دستور پزشک معالج
  • نوع خدمات درخواستی

۲) استفاده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد

بیمه‌شده‌های بیمه معلم می‌توانند به هر کدام از مراکز درمانی مورد نظر خود در سطح کشور مراجعه کنند؛ اما در این روش بیمه‌شده باید کل هزینه‌های درمانی را در محل درمان خود پرداخت کند و سپس به همراه مدارک لازم به شرکت بیمه مراجعه و هزینه‌ها یا خسارت خود را بر اساس تعرفه و سقف تعهدات، از بیمه دریافت کند.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی معلم

  • اصل مدارک و صورت‌حساب‌های بیمارستانی
  • نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده
  • دفترچه بیمه و مدارک شناسایی